裁判要点

　　医疗损害赔偿纠纷案件中的举证责任分配，首先应由患者就侵权行为及其损害后果承担举证责任，同时还应就医疗机构存在过错承担初步的举证责任；而医疗机构需要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错承担证明责任。如果医院以“丢失”为由拒不提供病历等证据，则可以推定医院有过错，由其应承担不利后果。

　　请求护理费的诉讼时效应自护理费用发生后的具体损失数额确定时起算，即自当事人经治疗终结出院时计算；残疾赔偿金和精神损害抚慰金的诉讼时效应在鉴定部门确定损害结果时起计算。

　　相关法条

　　《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百三十六条、第一百三十七条、《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十八条、第六十一条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第二十五条第一款

　　案例索引

　　一审：山东省阳谷县人民法院（2011）阳少民初字第44号（2012年4月12日）

　　基本案情

　　原告孟芸增诉称：2004年3月25日，其母徐金华因足月妊娠入住阳谷县人民医院妇产科，生产过程中，发生医疗事故，造成我左侧肱骨骨折，臂丛神经损伤。要求判令阳谷县人民医院赔偿医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共计235137.9元。

　　阳谷县人民医院辩称：一、孟芸增所受损伤是因其出生时肩部难产造成，造成肩部难产和损伤的原因是多方面的，孟芸增片面的认为是由于阳谷县人民医院工作人员的疏忽大意发生医疗事故造成损伤是不当的，阳谷县人民医院只能按照过错比例承担责任。二、阳谷县人民医院与孟芸增的法定代理人徐金华于2004年4月28日已就孟芸增的损失赔偿达成了协议，阳谷县人民医院也未拒绝过孟芸增在阳谷县人民医院治疗，因此阳谷县人民医院不应当承担孟芸增在其他医院治疗产生的医疗费及其他费用。三、孟芸增受伤后三至六个月为治疗期、恢复期，过后便可以进行伤残鉴定要求赔偿。从发生事故、双方达成协议及恢复期满，孟芸增就应当知道权利受到了损害，至起诉时已七年余，而在这七年多的时间里，孟芸增从未向阳谷县人民医院主张过权利。因此，孟芸增现在起诉阳谷县人民医院要求赔偿已经超过诉讼时效。

　　法院经审理查明：2004年3月25日，原告之母徐金华因足月妊娠入住被告阳谷县人民医院妇产科，2004年3月26日产一男婴即本案原告孟芸增。分娩过程中，因肩部难产造成原告左侧肱骨骨折、臂丛神经损伤。2004年4月28日，原、被告双方达成协议并在阳谷县公证处进行了公证，约定：“一、由阳谷县人民医院退还原告孟芸增的母亲徐金华在住院期间的治疗费、住院费、接生费。药品费由徐金华方自付。二、自协议签订之日起因孟芸增在本次事故中左侧肱骨骨折、臂丛神经损伤引起的病症由县医院负责在本院治疗，费用（医疗费、治疗费、住院费等）由县医院承担。因左侧肱骨骨折、臂丛神经以外出现的病症县医院不承担任何责任。”2008年4月13日，原告在阳谷县人民医院进行了检查，阳谷县人民医院医嘱：加强功能锻炼。后因双方纠纷未解决，原告孟芸增将被告阳谷县人民医院诉至法院，要求被告赔偿医疗费、护理费、交通费、残疾赔偿金、精神抚慰金共计10000元。在诉讼过程中，原告向法院提出申请，请求对自身伤残等级进行司法鉴定，法院依法委托了德州德弘法医司法鉴定中心进行鉴定。2011年8月24日该鉴定机构出具德弘法医司法鉴定中心（2011）临鉴字第468号司法鉴定意见书，结论为：“1、被鉴定儿童孟芸增产后发现左肱骨骨折，臂丛神经损伤。遗留左上肢瘫，构成伤残，相当于交通事故七级伤残。2、被鉴定儿童以上损伤的护理期240日，前三个月二人护理，后期一人护理。3、被鉴定儿童孟芸增所受伤致残达不到护理依赖。4、被鉴定儿童孟芸增应加强功能锻炼，无特殊治疗。”鉴定完毕后，原告将诉讼请求数额增至23 5137.9元，其中护理费22 779.9元、残疾赔偿金159 568元、精神损害抚慰金50 000元、鉴定费2790元。

　　2011年9月17日，被告阳谷县人民医院向法院提出医疗事故鉴定申请，但在鉴定过程中，被告阳谷县人民医院拒绝提交司法鉴定所需的鉴定费用及病历资料，致使鉴定中止。2011年12月13日，原告法定代理人对被告阳谷县人民医院在本案所涉医疗过程中是否存在医疗过错以及过错程度、原告所受人身损害和被告医疗行为是否存在因果关系以及因果关联程度进行司法鉴定，经法院多次通知，被告阳谷县人民医院始终未在规定时间内提交相关病历，致使鉴定工作终止。

　　原告的经济损失有：残疾赔偿金159 568元（19946元×20年×40%）、精神抚慰金酌情认定50 000元。

　　裁判结果

　　山东省阳谷县人民法院于2012年4月12日做出（2011）阳少民初字第44号民事判决：一、被告阳谷县人民医院赔偿原告孟芸增残疾赔偿金、精神抚慰金等共计209 568元。二、驳回原告的其他诉讼请求。宣判后，原告孟芸增、被告阳谷县人民医院均未提起上诉。

　　裁判理由

　　法院生效裁判认为：按照相关法律及司法解释的有关规定，在处理医疗纠纷案件时，就举证责任方面，患者应向人民法院就医疗机构存在过错承担初步的举证责任，该举证责任可以通过提交相关证据或申请专业鉴定的方式完成,若医疗机构拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应当推定医疗机构存有过错，承担相应民事责任。本案中，原告法定代理人认为被告阳谷县人民医院在诊疗过程中存在医疗过错，给其造成人身损害要求损害赔偿，后向法院提交了其与被告阳谷县人民医院签订的协议书，该证据能够初步证明被告阳谷县人民医院在诊疗过程中存有过错，故其举证责任完成。在原告方提出申请对被告在本案所涉医疗过程中是否存在医疗过错以及过错程度、原告所受人身损害和被告医疗过错是否存在因果关系以及因果关联程度进行司法鉴定的情况下，被告阳谷县人民医院应当配合提供其掌握的相关病历资料，被告阳谷县人民医院无正当理由拒不提供，应当推定被告存在医疗过错、原告所受人身损害与被告的医疗过错存在因果关系。对原告方要求被告阳谷县人民医院应当对因其医疗过错给原告造成人身损害承担赔偿责任的诉讼请求，予以支持。对于被告提出的原告提起诉讼已经超过诉讼时效的辩解意见，因身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为一年。诉讼时效期间从当事人知道或应当知道权利被侵害时起计算。针对护理费，原告该诉求的诉讼时效应当从护理费用发生后的具体损失数额确定时起算，至原告主张权利之日已经超过一年，对被告该部分辩解意见，予以采纳。针对残疾赔偿金和精神抚慰金部分，诉讼时效期间应当从司法鉴定作出之日起开始起算，至原告主张权利之日尚未超过法定期间，对被告该部分辩解意见，不予采信。

　　案例注释

　　本案审理的重点问题：一是如何在原、被告之间分配举证责任，二是如何认定身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效的起始时间。

　　（一）举证责任的分配

　　在处理医疗纠纷案件时，就举证责任方面，患者应向人民法院就医疗机构存在过错承担初步的举证责任，医疗机构需要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错承担证明责任。患者的举证责任可以通过提交相关证据或申请专业鉴定的方式完成；医疗机构不能举证证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或不存在医疗过错，又拒绝提供与纠纷有关的病历资料，应当推定医疗机构存有过错。本案中，原告向法院提交了其与被告阳谷县人民医院签订的协议书，该证据能够初步证明被告阳谷县人民医院在诊疗过程中存有过错，其举证责任完成。在被告医院、原告方先后提出对本案是否存在医疗过错等进行司法鉴定之情况下，被告阳谷县人民医院应配合提供其掌握的相关病历资料，然却声称本案所涉相关病例材料在医院迁址整理材料过程中丢失，该理由不具说服力和证明力。除此之外被告医院对拒不提供病例资料未找出正当理由。

　　《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条规定：“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。”由以上法律规定可以看出，被告阳谷县人民医院因病例材料遗失而不能配合司法鉴定的理由是法律明确规定的推定医疗机构对医疗损害结果存在过错的法定情形之一。除此之外被告阳谷县人民医院对拒不提供病例资料未找出正当理由。据此，应当推定被告存在医疗过错、原告所受人身损害与被告的医疗过错之间存在因果关系。

　　现实中，当医疗纠纷发生时，医疗机构拒绝提供病历等诊疗资料、甚至篡改病历资料的情况时有发生。由于患者与医疗机构掌握的医疗资讯不对称，如果没有医疗方面的配合，患者很难达到确定医疗损害责任的证明标准。《侵权责任法》对医疗机构举证责任的明确规定，是对医疗机构的有效约束，也是对患者有利保护。

　　（二）对本案诉讼时效的起始时间的认定

　　《中华人民共和国民法通则》第一百三十五条、第一百三十六条、第一百三十七条规定，身体受到伤害要求赔偿责任的诉讼时效期间为一年；诉讼时效期间从当事人知道或应当知道权利被侵害时起计算；但是，从权利被侵害之日起超过20年的，人民法院不予保护。护理亦是一种劳动，劳有所得理所应当，护理占用了护理人员的本职工作时间就应有工资的替代性收入即护理费。护理费伴随护理而发生，持续到护理终结。护理费的诉讼时效应自护理费用发生后的具体数额确定时起算；是否构成伤残、构成伤残的等级仅依据患者的认知常识是不能确定的，在未做鉴定或鉴定结论不明确之前，患者不知道其权利有没有受到损害及损害结果的大小，只有在具有专业资质的鉴定机构作出鉴定结论之日才能明确得知，故残疾赔偿金的诉讼时效期间应当从司法鉴定作出之日起开始起算。

　　人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件时，医疗机构常常会提出超过诉讼时效的抗辩理由。现实中，由于普通患者根本不具备医学专业知识，即使身体受到伤害也无法确定这种伤害与诊疗行为是否存在因果关系，谈不上向医疗机构主张权利的问题。有些损害结果是要经过一段时间以后才逐渐显现出来的。在侵害当时就可以发生、发现的，以侵害之日作为诉讼时效的起算点；侵害当时没有发现且不能预知的，事后经过检查确诊或鉴定并证明是由该侵害所引起的，以伤势确诊或鉴定结论作出之日作为诉讼时效的起算点。

　　法律规定的知道或者应当知道的标准因事因人而异，法院要根据当事人的责任能力、学识阅历、权利专业程度等相关因素判断，做出既客观又合理的裁量。